转自北京协和医院 目前,在物质生活逐步得到提高的前提下,人们开始追求精神情感生活的满足。夫妻之间拥有一个和谐美满的性生活是家庭生活必不可少的条件。但是,由于受现代生活高节奏、高负荷的压力影响,更多的夫妻之间受到形形色色的性功能障碍的影响,性生活不满足或不和谐,造成夫妻之间的危机比比皆是。早泄就是一种常见的性功能障碍之一。早泄目前被分成四种类型:原发性早泄、获得性早泄、变异性早泄和早泄样射精功能障碍(具体应由医生区分)。目前,治疗早泄主要是通过行为治疗和药物治疗。行为治疗我体会主要是通过同房时采用插入动停的技术(即在即将射精前停止抽动,做深呼吸,使下腹部和会阴的肌肉充分放松,控制射精反射),反复训练来获得控制射精的能力。当然,单纯通过行为治疗是很难获得疗效的,因为对任何一个正常男性来说,仅仅依靠行为治疗控制射精也是非常困难的,甚至是痛苦的,所以,必要的药物辅助治疗是必不可少的。美国泌尿外科协会在早泄的治疗指南中重点推荐的药物是SSRI类药物,即抗抑郁药。 抗抑郁药在早泄的治疗中有较好疗效并且副反应较小的是舍曲林、帕罗西丁和度洛西酊等。服用这些药物治疗早泄一般先前二个月每天服用一片。不同房时,推荐每日晚饭后或晚饭中服用;假如今日准备同房,则最好在同房前4-6个小时服用。二个月后,改为按需服用,即仅仅在每次同房前4-6小时服用1-2片,不同房时无需服用。所有的抗抑郁药在服药过程中,都会出现一些不良反应,主要为一些精神方面的副反应,如乏力、嗜睡、腹胀、食欲下降等,但一般较轻微,通常经过4-5天后逐渐减轻或消失,多数人可以耐受。抗抑郁药在早泄的治疗中应该采用个性化治疗,如多数人对服用每日常规的剂量即可以获得较好的疗效,但有些人可能感觉没有很好地延迟射精时间,同时也没有出现明显的副反应,这可能是常规的剂量未能显示到很好的疗效,可以考虑增加剂量,如服药二周后可逐渐增加到每日2片,二个月后,每次同房前服用1-2片;有些人服用常规剂量后延迟射精的效果明显,但同时感觉副反应较大,这说明可能剂量过大,应适当减量,如改为二个月内每日半片,二个月后,每次同房前服用半片-1片。治疗过程中,很多人均要询问治疗的疗程,即是否需要终生服用。对于这个问题我认为像学习驾驶需要找教练一样,服药期间,应在同房时锻炼自己控制射精的能力,当控制射精的能力满意后,既可以逐渐停药。但是,每个人训练的时间和需要药物辅助的疗程是不一样的。这个过程不能着急,欲速则不达,需要循序渐进。一般3-4个月的时间是必须的。这时,需要耐心,并与医生密切配合,并将治疗的信息及时反馈给医生,能够获得及时的指导。 以上是早泄治疗中一些常见的问题和服药过程中的一些注意事项,希望能够对广大的朋友们有一些帮助。真诚地希望各位患早泄的朋友能够获得满意的疗效,拥有美满幸福的性生活,为和谐社会的发展做出我们的一份贡献。
早泄的治疗包括心理和行为治疗、局部治疗、口服药物治疗和手术治疗,治疗的目标是通过提高阴茎的感觉域值和调整行为反射,提高患者对射精的控制能力。 早泄的心理和行为治疗需要专业的心理医生进行,效果与医生的经验密切相关。 阴茎局部治疗的目的是降低阴茎头、阴茎皮肤的敏感度,增加其感觉域值。局部治疗常用2%利多卡因凝胶,在性交前10分钟涂于阴茎头处,减低阴茎的感觉,延长射精潜伏时间。性交时可以洗去或带安全套。早泄局部治疗的不足之处是阴茎头麻木,快感下降。 国内外医生常用治疗抑郁症的药物如三环类抗抑郁药(氯丙咪嗪等)和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀、舍曲林和帕罗西汀等)治疗早泄。这类药物起效较慢,一般需要连续服药两周后才能感觉射精时间延长。药物起效后,也可以在性交前3-4小时按需服用。这类药物的不良反应是恶心、头晕和勃起功能障碍。 早泄的手术方法应用较少,主要原理是选择性切断阴茎头的感觉神经,降低阴茎头的敏感度。 以上只是早泄的基本知识,有问题者还需去医院就诊。 万艾可治疗单纯的早泄(没有勃起障碍)效果不明显。
肾结石是泌尿外科最常见的疾病之一,很多患者平时没有注意,直到出现症状才发现得了肾结石。对于那种刀绞一样的痛苦,相信患者都难以忘却。而肾结石往往是由于日常不良的饮食引起的,那么,到底哪些不良饮食会引发肾结石呢?草酸积存过多体内草酸的大量积存,是导致肾尿结石的因素之一。如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃的东西,正是含草酸较高的食物。通过研究发现:200克菠菜中,含草酸725.6毫克,如果一人一次将200克菠菜全部吃掉,食后8小时,检查尿中草酸排泄量为20~25毫克,相当于正常人24小时排出的草酸平均总量。嘌呤代谢失常动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等,均含有较多的嘌呤成分。嘌呤进入体内后,要进行新陈代谢,它代谢的最终产物是尿酸。尿酸可促使尿中草酸盐沉淀。如果,一次过多地食用了含嘌呤丰富的食物,嘌呤的代谢又失常,草酸盐便在尿中沉积而形成尿结石。脂肪摄取太多各种动物的肉类,尤其是肥猪肉,都是脂肪多的食品。多吃了体内脂肪必然增高,脂肪会减少肠道中可结合的钙,因而引起对草酸盐的吸收增多,如果一旦出现排泄功能故障,如出汗多、喝水少,尿量少,肾结石很可能就在这种情况下形成。糖分太高糖是人体的重要养分,要经常适量增补,但一下子增加太多,尤其是乳糖,也会使结石形成创造条件。专家指出:不论正常人或结石病人,在食用100克蔗糖后,过2小时去检查他们的尿,发现尿中的钙和草酸浓度均上升,若是服用乳糖,它更能促进钙的吸收,更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。蛋白质过量对肾结石成分进行化验分析,发现结石中的草酸钙占87.5%。这么大比重的草酸钙的来源就是因为蛋白质里除含有草酸的原料――甘氨酸、羟脯氨酸之外,蛋白质还能促进肠道功能对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物,便使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏功能把多余的钙、草酸、尿酸排出体外,这样,得肾脏结石、输尿管结石症的条件就形成了。
治疗前 患者女性,48岁,右侧输尿管结石1.8cm,拟行输尿管镜钬激光碎石术 治疗后 治疗后0天 一次碎石,完整清石!
尽管医学科学发展到今天,肾癌的治疗效果有了很大的提高,但能治愈的手段唯有手术切除或其它外科方法将肿瘤消灭。外科手段能不能治愈肾癌,主要决定于肾癌的分期(早晚程度)、恶性程度(肿瘤细胞的分化情况,是否含有肉瘤样成分等)、肾癌的类型(现在分为12类型,有些类型很早就出现转移预后很差)、和外科手术的质量。早期肾癌(特别是T1期肿瘤)无论是保肾手术还是根治性肾切除,大部分病人(90%以上)可以获得治愈,只有少数预后类型不好(例如含有较多肉瘤成分、集合管癌、分化很差的肾癌)的病人很不幸,术后很快出现复发或转移并迅速进展。中期肾癌经外科治疗后有30%-50%的机会复发或转移。晚期肾癌病人即使是外科治疗联合其它治疗,例如干扰素、白介素、分子靶向药物,以及免疫治疗,也只有少数人能长期生存,大部分病人会在5年内因肿瘤进展而失去生命。晚期肾癌中有一种情况是例外,那就是肾癌已生长至静脉(如肾静脉、腔静脉,甚至右心房)中形成了癌栓,只要没有淋巴结转移或远处其它地方转移,做根治性肾切除时同时将癌栓一起取出来,手术后有50%的病人能生存5年,只是这个手术风险很大,手术中发生癌栓脱落造成肺栓塞而死亡的风险高达10%(以往的文献报道),不过现在的外科技术和器械有了很大进步,风险似乎降低了。中山大学附属肿瘤医院泌尿外科统计了1999年到2006年手术治疗肾癌336例的生存情况,5年疾病特异性生存率为81.4%,按分期来看5年生存率分别是:I期94.7%,II期88.9%,III期68.8%,IV期19.3% 。有淋巴结转移者在做了肾癌根治手术和淋巴结清扫后5年生存率只有31.6%,但只有腔静脉癌而没有淋巴结转移者术后5年生存率为52.5%(Chin J Cancer, 2010, 29: 995-999)。美国Memorial Sloan-Kettering癌症中心统计了该院从1989年到2006年手术治疗1036例肿瘤大小在4-7cm的肾癌(属于I期)病人手术治疗后生存情况,5年疾病特异性生存率为92%(J Urol,2009, 182:2601-2606)。因此,不管肾癌到了那一期,积极争取外科手术治疗都有治愈的希望,只是越早期治愈的希望越大,越晚治愈的机会越小。每年做一次双彩色B超检查是发现早期肾癌最简单和最有效的办法,当然B超发现肾脏有问题后需平扫+增强CT扫描检查后才能比较准确判断是否需要治疗。
前列腺增生是困扰老年男性健康的常见疾病之一,可严重影响患者的日常生活,在此简单介绍一下前列腺增生的概况、疾病进展及治疗现状。前列腺增生的表现取决于梗阻的程度、病变进展速度及是否有并发症等。主要症状包括如下几点:1.尿频:最常见的早期症状,夜尿次数增多表现得较为明显。原来不起夜的老人夜间出现1~2次的排尿,常常反映早期梗阻的现象,而从每夜2次发展至4~5次甚至更多时,说明病变在进展和病情加重。2.排尿困难:包括排尿前等待,排尿时费力、尿线变细,排尿后滴沥不尽等。3.尿潴留及尿失禁:梗阻到一定程度时,逐渐发生尿潴留并出现尿失禁,时有尿液流出,而患者自身没有感觉。也有患者因受凉、饮酒、久坐和便秘等原因导致尿液无法排出而发生急性尿潴留。4.相关并发症:前列腺增生合并感染或结石时,可出现夜尿次数骤增、尿急、尿痛、血尿以及发热等;增生所致梗阻时间过长可合并肾积水,肾功能损害,此时可有食欲减退、恶心、呕吐、贫血等。长期腹压增高,还可引起疝气,内痔和脱肛等。如上所述,有前列腺增生引起的排尿症状较多,严重影响日常生活,甚至危害健康,如果未能及时有效的治疗,长期梗阻还将损害膀胱逼尿肌,导致膀胱收缩力下降,膀胱内残余尿液返流引起肾积水,损害肾功能,严重者会导致尿毒症等一系列严重的后果,甚至危及生命。目前,对前列腺增生的治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗的目的在于延缓疾病进展和改善下尿路症状,目前多用α受体阻滞药(多沙唑嗪、坦索罗辛等)和5α还原酶抑制剂(非那雄胺)联合应用,中成药对改善症状也有一定的作用。而梗阻严重、残余尿量较多、症状明显、药物治疗效果不佳,应考虑及时手术。手术切除增生的前列腺组织是治愈前列腺增生的根本方法。随着现代微创技术的不断进步,前列腺的微创切除手术已经成为最重要手段。经尿道前列腺切除/剜除术是近些年来兴起的治疗前列腺增生的微创手术疗法。操作时只需经尿道内插入电切镜,直达前列腺部位进行手术即可。该手术具有创伤小,出血少,安全性高,操作时间短,患者恢复快等优点,在前列腺增生的治疗方面有其突出的优势,目前仍是治疗该病的主流方法。本文系潘峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
各种输尿管手术、经输尿管碎石取石术、经皮肾穿刺碎石等术后,均常规留置双J管,即输尿管支架管,可达到支撑、引流的目的,帮助术后恢复。医嘱拔管之前须注意以下几点: 1. 不能憋尿。正常人输尿管末端在膀胱开口是具有抗返流功能的,这样膀胱内的尿液就不能沿着输尿管返回到肾脏。留置双J管后,相当于将肾盂和膀胱通路打开了,当膀胱内尿液增多,尿液就可以顺着双J管回到肾脏,容易造成泌尿系感染 ,长期尿液回流压迫肾盂还会影响肾功能。 2. 多饮水。每天饮水2000毫升以上,不但可以防止感染,还可以避免双J管壁结石形成。 3. 避免腰部剧烈活动。剧烈活动腰部可能造成双J管与组织摩擦,造成出血炎症。也不要突然下蹲或站起,因为重力原因会使双J管移位脱出。改变体位时,动作要慢。 4. 要记住自己身体里有一根双J管!请按医生的要求,术后及时来院膀胱镜下拔除。具体留置时间因人而异,需遵医嘱。一般来说在三至六周。时间长了,双J管会长结石,导致无法拔管。 5.置管后可能会有尿痛甚至血尿情况,多数属于正常现象,一般不需处理,如果出现明显的血尿或发热、腰痛等,建议及时来院检查处理。 本文系沈鹤清医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
包皮环切术是男性外科开展最早的手术之一,最早记载包皮环切的记录距今已有5000年的历史,这一传统的手术随着时代的变迁也在不断的发展和完善,目前最新的包皮环切手术方式应该首推吻合器包皮环切术,该手术方式是在传统手术方式基础上发展而来。和传统手术相比较主要优点有以下几点:第一:一般不用针线缝合,缝合器在加压切割的同时释放缝合钉缝合切口,缝合钉的密集程度足以止血并对齐切口,一般不需要再进行丝线缝合。第二:手术时间短,一般只需要5-10分钟即可完成手术,传统手术则需要20-30分钟,手术时间的缩短,便减少了患者的痛苦,减少了患者的紧张和焦虑情绪。第三:出血量少,由于缝合器是在切割的同时释放缝合钉进行止血缝合,所以将传统手术中的剪刀剪开后再寻找出血点依次止血的步骤合并在一起,所以出血量明显减少。第四:手术当中无需使用电刀电凝止血,传统包皮环切基本上都会用到电刀,有研究发现手术中高频电刀和激光刀有可能会导致严重的术后并发症,尽管发生概率极低,但也是一个危险因素需要警惕,吻合器包皮环切则成功的避免了这一危险因素。第五:外观整齐,美观,术后瘢痕较小,由于传统的手术需要使用组织剪去人工剪裁包皮内外板,边缘往往不是特别整齐,而吻合器环切直接使用的是圆形模具将过长组织一刀裁下,保证的边缘的规整,以及形状的美观。缝合钉之间均匀分布,切口完全对齐,愈合较好,术后瘢痕较小。第六:伤口恢复快,并发症少。由于手术时间短,出血少,相对对于组织损伤较小,缝合钉又比较密集,所以术后再出血,感染,水肿的风险都低于传统手术。7天左右缝合钉就逐渐开始脱落,一般2周到3周可以脱落完毕,只有个别患者需要来医院拆除缝合钉。第七:一名医生就可以完成手术操作,操作简单,方便。但是包皮吻合器环切术不是没有任何缺点,以下是手术方式的缺点:第一:费用高于传统手术,传统手术(药物+检查+手术+术后换药)费用约1500元左右,而吻合器包皮环切术(药物+检查+手术+术后换药)约3000元左右。第二:对于包皮慢性炎症所导致的包皮和龟头之间粘连重的患者;患者包皮及冠状沟长有较大肿物或赘生物的患者,应采用传统手术方式进行手术。本文系沈建武医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
输尿管结石治疗方法大全:对于尿路结石的治疗,应从两方面入手,一是要治疗原发病,如代谢紊乱、感染或已存在的解剖因素;另一方面是处理结石的并发症即梗阻,感染。最简单而有效的是大量饮水,稀释尿可延缓尿石生长及防止尿石再发,有感染时大量饮水多可促进引流。 输尿管结石大多为单个,左右侧发病大致相似,双侧输尿管结石约占2~6%。临床多见于青壮年,20~40岁发病率最高,男与女之比为4.5∶1,结石位于输尿管下段最多,约占50~60%。 输尿管结石病患通常会产生剧烈的肾绞痛,因结石卡住输尿管,肾脏的水份分就无法排出,肾荚膜会涨大撑开,进而引起腰部及腹部剧烈的疼痛。若结石卡在输尿管上段时,疼痛会在腰及上腹部,甚至传到睾丸或外阴部;在中段时,疼痛通常在腰及下腹部;若在下端接近膀胱处时,疼痛除了在腰及小腹外,有时也会引起频尿、小便困难或解不出的症状。 输尿管结石,多来自肾内杂质、碎石砂的淤积阻塞而成,其症状多为患侧剧烈的腹疼,一经发作则越加严重,继而肋腹胀满甚至恶心呕吐;这是因为,其石体阻塞了输尿管道,造成尿液不能下行而上溢,其石体的某些锐角部分紧紧刺激输尿管管壁神经,而产生局部肌肉痉挛产生疼痛,根据其石体的压迫方位,而多出现向下顺输尿管、股根、尿道或脐周的放射性疼痛,当结石移动位置,较锐利角离开管壁,呈顺行位置时,对该部位的刺激较小,其疼痛也随之减轻或消失。输尿管结石多积于其狭窄区域,在该部位进行手指按压,可触及明显的刺疼点,叩诊可显示明显的顺输尿管向上部位的鼓胀声,B超多可显示其输尿管局部扩张及其上段积水征象。如果肠腔气体干扰不大的话,多可探及明显的结石光团声影。 输尿管结石治疗要选择时机 通常结石患者,在二星期内有90%的人,在大量喝水后会自行排出;但是,有些人的结石却无法及时排出,造成肾脏水肿,久不处理时,会影响肾功能,甚至引起肾衰竭。或是剧烈肾绞痛时,药物仍无控制住病情时;或是引起尿路感染、肾脏发炎;或则有严重血尿时,都需要积极马上的手术治疗。 改变尿的pH可以防止结石的复发,胱胺酸更易溶于pH在7.5以上的尿液中,苏打及枸橼酸钠可碱化尿液。别嘌呤醇口服可减少尿酸及2,8-双羟腺嘌呤的产生,故对控制该类结石复发有效。所以输尿管结石治疗要选择时机. 输尿管结石疗效的判断:多数输尿管结石在治疗过程中可见到结石影变长、变淡等变化说明结石已粉碎,但也有少数病例当时并无明显变化,此时不要急于以治疗失败而改用其他方法和再次碎石,因为有一部分输尿管结石,虽然已经粉碎但仍在原位停留一段时间再散开、排出,可靠的做法是先观察1—2周,再复查,若结石影出现改变说明结石已碎,可继续等待排出;若结石影同治疗前一样说明治疗无效,可考虑再次冲击波碎石或改用其他方法治疗。 治疗输尿管结石的方法有许多,根据具体情况,选择得适合患者的解决办法,不仅可以使患者减少受痛苦,还可以达到最好的疗效。主要分为以下几种治疗方法:输尿管结石保守治疗方法: 非手术治疗:解痉,止痛,补液,利尿,抗炎,中药及针刺排石等措施。主要适用于结石直径小于lcm,病程短,结石形态规整,肾功能好,无感染,输尿管无梗阻者,结石位置有向下移动倾向、肾功能无明显影响、无尿路感染的患者。大量饮水,服用中药,应用解痉剂、跳跃活动等。 输尿管结石的保守治疗: 输尿管结石一般直径小于0.4cm者常能自行排出,直径0.4~0.6cm或个别达1.0cm的结石,经中西医结合疗法,才可以排出。因此保守治疗的指征为:结石呈圆形或椭圆形,表面光滑;结石长径应在1.0cm以下,短径应在0.6cm以下。结石最好处于输尿管下段,有利于排石。输尿管中、上段小结石亦可进行排石治疗。肾功能良好,无尿路感染,结石以下部位无器质性梗阻。 大量饮水大量饮水可起到稀释尿盐、减少沉淀、帮助结石排出的作用。通常应保持每天尿量在2000ml以上。 药物治疗解痉剂:如溴丙胺太林及黄体酮等可缓解输尿管痉挛,促进排石。中草药:如以金钱草和海金砂为主的排石冲剂等,有利尿和增强输尿管蠕动作用,促进排石。 运动疗法运动疗法可加强身体运动促进排石,以跳跃运动为佳。运动疗法应与多饮水及药物治疗配合,这样,效果较好。 挤压排石法女性病人输尿管末端结石,阴道指诊能触及者,可适量应用镇静剂后排空膀胱取截石位,采用双合诊,通过阴道前壁用示指、中指向下轻柔挤压结石,使之进入膀胱内。输尿管结石的药物治疗主要是针对结石引起的梗阻、疼痛症状,采取解痉止痛、促进结石排出的方法。在疼痛发作时,可采用阿托品或山莨菪碱解痉,强痛定或哌替啶止痛。也可用黄体酮10-20毫克肌注,吲哚美辛栓剂100毫克塞肛,奥秘溶石贴贴脐。症状缓解期间,可口服排石中药,同时大量饮水。抗菌素(头孢唑啉钠)以口服为主,排石治疗则应联合用药总攻排石。近来也有人提出α-受体阻滞剂有助于输尿管结石的自发性排出。 输尿管结石的自然排出输尿管结石占泌尿系结石的33%~54%,由于常有剧痛症状,且易并发梗阻与感染,病人多能及时发现,得到及时处理。这类结石60%~80%可自行排出,排出率与其横径有关,横径>8mm者只有个别病人能自行排石。位于输尿管上段的结石常比较大,自然排出率约22%,位于下段的结石多较小,自然排出率为71%,结石排出时间多数在3周以内,平均15天(0~30天)。患者宜多活动,服用镇痛、解痉药物,促进自然排石。结石在输尿管内会引起不同程度梗阻,只要对侧肾功能与排泄正常,即使结石引起较重的梗阻达3周,亦不致造成患肾功能永久性损害。在这段时间内药物治疗等待排石是安全的。当然,结石引起无尿或并发感染则需紧急处理,前者可使用ESWL或输尿管镜;后者则宜行穿刺造瘘,比输尿管引流效果好,配合全身或局部应用足量敏感抗生素,待炎症彻底控制后再处理结石。 对症治疗:主要是控制肾绞痛在明确诊断后可用阿托品0.5mg与杜冷丁50mg肌注,痛区亦可热敷或行针刺,腰部敏感区可作皮下普鲁卡因封闭(先做皮试)亦可用心痛定或消炎痛栓剂塞肛。 中药排石治疗:适于直径在1cm以内形状椭圆、表面光滑的结石,肾盂造影无积水者治则与用药:有清热利湿,如金钱草、海金砂等清热解毒,如黄柏、银花连翘等。活血化瘀、软坚化湿如三棱、莪术等。补肾如肉桂附子、肉苁蓉等。补气补血如党参黄芪等。还有各种排石冲剂,应用方便。 药物疗法适应证:结石小于0.5厘米,远端无梗阻、无肾积水者。 药物疗法禁忌证:伴有严重肾积水者。 药物疗法优点:非侵入性治疗,易于施行。 药物疗法缺点:患者需忍受排石的痛苦,治疗效果不确定。体外冲击波碎石是通过X线或B超对结石进行定位,利用高能冲击波聚焦后,将结石粉碎。 结石位于输尿管内可刺激黏膜充血水肿,在一处停留较久可引起炎性息肉和纤维组织形成,肉芽包绕,以致结石排出受阻。在微创技术高度发达的今天,不宜长期等待观望,若结石于3~4周内未排出,则应行介入处理,尤其是横径>5mm者。体外冲击波碎石1980年Chaussy首先采用ESWL治疗泌尿系结石,这是一个突破性进展,很快得到了国际公认和推广应用及深入研究。20年过去了,这一技术更加完善,已成为泌尿系结石治疗的首选方法。 冲击波能源常用的有液电式、压电式和电磁式。 液电式是使用最早和最广的能源,优点是脉冲功率高,碎石效果好;缺点是焦点面积大,结石周围组织损伤大,电极易损耗,需更换。最新应用于临床的电磁复式脉冲碎石机,可以减少或至少不增加碎石时的组织损伤,而且可以明显提高碎石效率40%以上。 压电式冲击波的特点是焦点紧凑、精密,几乎不引起疼痛不适,周围组织损伤小;缺点是功率低,冲击次数及重复率相应增加。 电磁式冲击波的功率介于液电与压电式之间,无需更换电极,比较合乎临床要求,现在已发展到一台碎石机装备两种能源(液电和电磁)。 目前碎石机的定位系统已有较大改进,多数已设X线与B超双定位。X线能穿透骶骨和髂骨,清晰发现输尿管中段结石,应用C臂X线可使各部位结石的定位更加容易,且可跟踪目标;B超则使阴性结石的定位简化,通过处理器上的B超接口实现荧光图像与超声图像的电脑综合处理,能对碎石过程进行实时观察,使治疗更加简便、有效。X线、B超、治疗台和冲击波发生器既可使用控制板操作,又可用手持红外线装置遥控,操作灵活方便。 体外冲击波碎石疗法适应证:主要适用于上段输尿管结石,输尿管无狭窄的各段输尿管结石。能粉碎大多数输尿管结石,尤其适用于小于1厘米的输尿管上段结石。 体外冲击波碎石禁忌证:出血性疾病;妊娠;育龄妇女的输尿管下段结石;严重心血管疾病;尿路感染未控制;结石大于1厘米,停留时间长,结石下方有扭曲、息肉者;肥胖、脊柱严重畸形、结石定位不清者。 体外冲击波碎石优点:非侵入性治疗,损伤小,痛苦少,费用低。 体外冲击波碎石缺点:对于输尿管有粘连的结石,粉碎后也不易排出。 体外震波碎石:采用X线定位的Dornier型机治疗已由上段输尿管结石扩大到输尿管中、下段结石。上段输尿管结石宜采用斜侧半卧位对于髂骨翼重叠部位的结石应采用俯卧位;下段可采用半坐位,提高电压,均可取得一定的成功率虽然输尿管全长各部位的结石可用体外震波粉碎,但在结石较小、体胖患者有时存在定位困难部位深、耗能多等问题,与粉碎肾结石比较粉碎输尿管结石的难度相对较高,总的效果比肾结石差。因此必须加强震波时的定位准确性,有困难者同时作排泄性尿路造影或做膀胱镜逆行插管与造影,以协助定位如能将结石推入肾盂再行震波,则最为理想。造影剂能通过结石者常易震碎与排出相反,即使结石不大,而上面积水明显尤其伴有输尿管周围炎,或逆行插管不能到达结石下方,震波碎石效果常不佳。 对于输尿管下段较小的结石可经膀胱镜进行输尿管扩张、套石、管口剪开近年应用输尿管镜窥视下取石或激光、超声碎石,虽然报告有40~78%的成功率但值得注意的是术中可引起穿孔、撕裂等严重并发症。输尿管镜取石或碎石术是用纤细的输尿管镜经尿道插入输尿管,在直视下将结石钳出或用超声、气压弹道、激光等将结石粉碎后排出。输尿管结石定位和粉碎都比肾结石困难,但随着经验积累和方法改进,ESWL由于损伤小、简便、安全,已被公认为治疗输尿管结石优先选用的方法,其费用也会降低,各段结石均可行ESWL。至于ESWL时是否插输尿管导管或冲水以利碎石,我们认为只有个别定位困难的病例需要,一般无此必要。报道ESWL治疗输尿管结石的成功率90%~95%不等,结石碎粒多数在1~2周内排空,碎石后除极轻微的血尿外无其他不良反应。输尿管镜碎石与取石虽然ESWL治疗各段输尿管结石的成功率在90%左右,但仍有10%失败的病例。 输尿管镜(URS)可作为重要的辅助治疗,对难以定位的阴性结石、小结石,或嵌顿太久、患肾功能极差的大结石或硬结石,URS可作为首选。输尿管各段虽都可应用URS,但以中下段的成功率高,并发症少,因需要住院治疗及麻醉,一般作为二线治疗。用于URS碎石的有超声、液电、气压弹道和激光等。输尿管镜由于小型化,已可直接进入输尿管口,不需任何器械、气囊或水压护张,在管腔中运行损伤很小,加用辅助工具可以钳石、套石和处理并发的输尿管狭窄、息肉或肉芽组织,可同时处理输尿管多发结石和双侧结石,几乎不需重复治疗,故近两年来报道采用URS治疗输尿管中下段结石日渐增多。 输尿管镜下取石或碎石:输尿管扩张后放入输尿管镜,见到结石用液电或超声碎石器碎之,结石也可直接用取石钳取出。 输尿管镜取石或碎石术适应证:输尿管套石在膀肮镜下用套石篮将结石拉出。适用于小的活动性的中下段输尿管结石。输尿管中、下段结石,ESWL机上定位不清的输尿管结石,以及因肥胖、结石硬、停留时间长而ESWL困难者。手术输尿管切开取石适用于以上疗法无效,结石大于lcm,且表面粗糙不能自行排出者,或有输尿管狭窄及感染的患者。 输尿管镜取石或碎石术禁忌证:尿路感染未控制;下尿路梗阻;输尿管细小、狭窄、严重扭曲等。 输尿管镜取石或碎石术优点:微创,损伤小,痛苦少,治疗周期短。 输尿管镜取石或碎石术缺点:有感染、输尿管损伤可能,远期可有输尿管口狭窄、闭塞或逆流等。 输尿管结石的ESWL冲击波碎石治疗按骨盆上下缘将输尿管分为上、中、下三段。早期ESWL只用于治疗上段输尿管结石,随着治疗经验的积累和碎石机的改进,现在输尿管任何部位的结石都可用ESWL治疗。ESWL和各种体内碎石术的发展已使得95%以上的输尿管结石免于开放手术,个别结石有定位困难的因素,也有结石不易粉碎或不易排出的原因。 影响输尿管结石ESWL冲击波碎石治疗效果的因素:包括结石大小、结石滞留时间等。 (1)结石大小和成分:一般来说,<1Cm输尿管结石碎石效果较好,一水草酸钙结石及胱氨酸结石碎石效果较差。 (2)结石停留时间:由于输尿管是一管道器官,空隙小,若结石停留时间超过6周,将刺激周围管壁产生炎症反应,出现肉芽组织或炎性增生可使结石被组织包裹而难以粉碎,或粉碎后难以排出。 (3)输尿管积水程度:输尿管积水严重意味着结石停留时间较长,梗阻严重,碎石效果不佳;较大结石可能因周围间隙小而难以粉碎。碎石由近侧有水处开始,适当的输尿管积水有利于结石的粉碎和排出。经皮肾镜取石或碎石术是通过腰背部细针穿刺直达肾盏,扩张并建立皮肤至肾内的通道,经肾盂到达输尿管上段,放置输尿管镜,直视下取石或碎石。碎石可采用超声、气压弹道、激光等。术后放置输尿管双J管和肾造瘘管引流尿液。 经皮肾镜取石或碎石术适应证:伴有肾结石的输尿管上段结石,结石下方严重扭曲的输尿管上段结石。亦可作为ESWL治疗后“石街”的处理手段。 经皮肾镜取石或碎石术禁忌证:凝血机能障碍,严重的脊柱侧弯,尿路急性感染等。 经皮肾镜取石或碎石术优点:微创手术,较开放手术损伤小,痛苦少。较ESWL治疗效果确切。 经皮肾镜取石或碎石术缺点:可造成肾实质撕裂、大出血、漏尿、感染、动静脉瘘、周围脏器损伤等。它是经腹腔或后腹腔,采用腹腔镜系统设备和手术器械,进行输尿管切开取石的一种方法。腹腔镜输尿管切开取石腹腔镜操作可经腹腔或腹膜外进行,经过技术改进,显露结石段输尿管已不困难,切开取石并缝合则需特制的切开刀和熟练的技术。腹腔镜输尿管切开取石较开放手术创伤小,病人恢复快,但较ESWL、逆行和顺性输尿管镜取石复杂,故只有URS和ESWL失败后才宜选用。小结由于科学技术的进步,输尿管结石的治疗已可在微创和轻度痛苦的情况下完成,一般首选ESWL,但在某些情况下也可首选URS,且首选URS有逐年上升的趋势。ESWL与URS相结合可治愈95%以上的输尿管结石,开放手术则适用于个别治疗失败或有严重损伤并发症的特殊病例。治疗方法的选择除了应考虑结石部位、大小、密度以外,还要考虑医院的设备条件、医生的技术水平、病人的全身情况和治疗意愿、所需费用等,才能作出最合理适当的选择。 腹腔镜微创手术是近年来发展起来的一种对治疗输尿管结石效果不错的先进技术。它是通过在皮肤上打的几个孔将腹腔镜及相关的器械放进体内,进行各种手术操作。通常将这种手术称为“钥匙孔手术”。由于这种手术不需要作很大的切口,从而减轻了病人的痛苦和损伤,缩短了住院的时间,所以很受病人的欢迎。现在,腹腔镜手术已被广泛应用于普通外科手术(如胆囊切除术)。不仅如此,妇产科、泌尿外科等专业也开展了腹腔镜手术。同时,用腹腔镜进行输尿管结石的治疗也取得了成功。 当输尿管结石用体外冲击波碎石或输尿管镜手术治疗失败后就要进行输尿管切开取石手术。这就会给病人带来一定的痛苦和损伤。而用腹腔镜做这个手术,就只要在病人的腰部打三四个孔放进腹腔镜和有关器械,将输尿管切开,取出结石就可以了。这样,病人的痛苦就小得多了,手术以后也不会遗留明显的瘢痕。 目前,应用腹腔镜微创治疗尿石症的医院还不多,主要用来治疗输尿管结石,相信随着腹腔镜技术的不断推广,腹腔镜治疗尿石症的前景会更好。 腹腔镜手术适应证:较大的、伴有严重肾积水、原来考虑开放手术的输尿管上段结石。或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。 腹腔镜手术禁忌证:凝血机能障碍,严重心、肺功能障碍,尿路感染未控制。 腹腔镜手术优点:微创手术,较开放手术损伤小,痛苦少 采用棒状指形头按摩器,在B超监视下经直肠或阴道进入,对输尿管下端结石部位进行按摩推动,促使结石排入膀胱内。医院这一科研项目,经临床应用125例,有效率达94%。 泌尿系结石是常见病和多发病,输尿管下端是上尿路结石下移、排出的必经之路,由于该处输尿管管径最小,结石常滞留或嵌顿于此处,从而引起剧烈腹痛、血尿、患侧肾积水等。如何快速促使结石排出,解决尿路梗阻,是临床急需解决的问题。医院采用自行设计的经腔道按摩排石棒,在B超监视下,沿输尿管下端走向将结石向膀胱方向推按挤压,促使结石排出。但此法对阴道有出血性或器质性疾病女性患者,有前列腺增生或直肠病变的男性患者应禁用。适用于结石直径>1.0cm且病程长,其他方法治疗失败,有明显梗阻及肾积水严重者,输尿管畸形或狭窄者及双侧输尿管结石致急性肾功能衰竭者等。 手术切开取石: 适应症是: ①输尿管存在狭窄者; ②双侧或单侧输尿管结石嵌顿伴感染引起尿闭者; ③结石较大肾积水严重,肾功能很差者; ④体外震波不能定位或震波失败者; ⑤临床不能除外肿瘤或结核; ⑥经济因素。手术前2小时须拍尿路平片定位 如为女性输尿管下段较大结石有时经阴道穹窿部检查触及结石,经按摩使结石排出。 输尿管结石开放手术方法: 拍术前定位x线片,核实结石位置,再进手术室。 1.依结石的位置,选择不同的切口,以结石为中心切开皮肤等层组织。 2.寻找并固定结石寻找结石的前提是找到输尿管,输尿管总是附着在后腹膜上,尤其是输尿管下段更是紧贴于后腹膜。寻找上段输尿管,后腹膜要推过腰大肌外侧缘,结石靠近肾脏者,需切开肾周筋膜及脂肪囊。中段输尿管后腹膜要推过髂总动脉分叉处,此血管是寻找输尿管的一个重要标志。对下段输尿管,后腹膜应推过髂内血管。 输尿管位置深,管径细,在疏松的腹膜后间隙左右移动范围大,加上少数病人局部有瘢痕粘连,有时寻找输尿管有一定困难。另外肥胖患者腹膜后脂肪多,向内侧牵开腹膜时,拉钩可能将输尿管压在其下面,导致找不到输尿管。 输尿管结石较大者,手指向内侧推开腹膜时,手指常可触及到结石,结石较小者,常需要先找到输尿管,然后依术前定位x线片,结石与骨标志间的关系,确定结石可能存在的位置,提起输尿管后沿输尿管触摸。有输尿管周围炎,局部粘连严重,先找到正常输尿管,然后向异常处分离,游离出结石处输尿管,由于输尿管壁增厚,直接触摸确定结石有时困难,可用小针头穿入探查。 找到结石后,则固定结石是重要的,特别是结石以上的输尿管有扩张时,在操作过程中结石有滑脱的危险,甚至向上移动至肾盂内。在结石以上的输尿管绕以导尿管,或使用输尿管钳夹于结石上、下端可防结石移位。 一、输尿管切开取石 游离结石处输尿管周围结缔组织,在切口周围铺以纱垫以防手术野被感染尿液及结石碎屑污染。在拟做切口旁缝两根小丝线作牵引,或用输尿管钳提起呈现结石,以结石为垫板纵行切开输尿管壁。切口长度以能取出结石为标准,一般切口延及结石上端,使结石上端露出切口之外,取石钳或血管钳夹住结石并取出,结石嵌顿久及表面不光滑者,结石与输尿管黏膜粘连,可能有多个尖角刺入黏膜,取石前用小刀柄或脑膜剥离器分离粘连,以免取石时撕裂黏膜。 切口不应向下越过结石下缘,因为此处常为一个相对狭窄处,缝合切口后,可使此处管腔更加变小。 为减少术后漏尿,输尿管切开取石可采用防漏切口。具体方法是:找到结石后不游离输尿管,输尿管钳提起输尿管,在前壁纵行切开输尿管被膜,于被膜下向外侧游离,借助牵引线或输尿管钳将输尿管外背侧旋转至腹侧,纵行切开输尿管外侧壁或后壁,取石后间断缝合切口,再将输尿管反方向转向原位,1号丝线间断缝合输尿管被膜。输尿管被膜外层是血管及疏松结缔组织,内层是纤维结缔组织构成完整的纤维膜。在结石嵌顿处纤维膜常增厚,它与输尿管壁之问有一疏松的间隙易分离,能呈袖筒状从输尿管表面剥离,输尿管的各段供血来源不一,但血管均来自内侧,到达外膜后呈纵行分布,并形成弓状血管网,其分支穿透到肌层,一般输尿管游离3~4cm,不会因缺血坏死而影响愈合,输尿管防漏切口利用上述解剖特点,将管壁切口与被膜切口错开,缝合后有弹性的被膜紧裹输尿管。纤维膜贴于输尿管切口上如同封条,减少了漏尿。 20世纪70年代,国外有人对输尿管纵行切口提出异议,认为横形切口可减少尿外渗、尿瘘、狭窄,不改变输尿管的口径和术后尿流动力学。其方法是切开输尿管周径的1/3至1/2,不超过周径的2/3。笔者认为横行切口有其优点,对小体积、表面光滑的结石可用,对于纵轴长、表面不光滑的输尿管结石,切口取石困难,极易撕裂输尿管黏膜,增加术后并发症,而这类结石临床上占多数。 二、探查输尿管 撑开切口,检查有无结石残留,特别是脱落的小碎石片。 输尿管结石在某处嵌顿时间长了,常刺激局部黏膜增生,形成输尿管息肉,其发生率约占输尿管结石的6.9%~21%,输尿管结石伴息肉,术前绝大部分病人漏诊了息肉,因此术中要注意检查有无息肉。输尿管息肉一般位于结石两端,以下端为多。术中遇取出结石,上方无尿液流出,切口两端输尿管壁增厚者,更应考虑合并息肉的可能性。探查的息肉要注意下列几点: ①用导尿管探查切口两端有无梗阻。 ②手指触摸切口旁输尿管,检查有无管内异物,同时挤压管腔可能将息肉挤出切口。 ③用弯钳伸入切口两端管腔内试夹,进行探查。 ④向切口上、下方输尿管腔内注水,扩张管腔,息肉尾端可随反流的水漂出切口。发现息肉用电刀或剪刀予以切除。 取石后常规用输尿管尿管从切口探查全程输尿管是否通畅,向上要到肾盂,向下要到膀胱,对肾内积脓者,应用盐水或抗菌溶液进行肾盂冲洗。 三、输尿管的置管与缝合 输尿管切口一般用3-0或4-0肠线问断缝合,也有人公做肌层缝合,黏膜很好地翻进去。 输尿管被膜用小丝线间断缝合,这样可减少漏尿和局部粘连。 输尿管取石术后,常规放置输尿管支架引流管,除非是单纯切开取石,局部无炎症,管腔直径正常且缝合好。引流管有三种: ①切口上方行肾盂造瘘置管。 ②切口下方输尿管戳孔放导尿管到肾盂。 ③输尿管内放置双J管。目前以双J管内引流为首选,特别是输尿管下段切开取石术。 放置双J管具有引流效果好、缩短住院时间、可长期置管等优点,而肾积脓者应在切口上方另做切口放管造瘘。 有关专家曾对100例输尿管切开取石术病人,分成连续缝合切口、间断缝合切口、不缝合切口,发现切口渗尿天数、术后发热、住院天数三者无显着差异。输尿切口仍以问断缝合为佳,连续缝合影响输尿管的蠕动。切口较长时,不置管又不缝合,肯定要增加术后漏尿、局部感染的机会。 四、关闭切口 清洁伤口后,依不同切口分层缝合切口。正常输尿管切开取石术后1-2天,切口有少许漏尿,所以切口旁常规放置烟卷引流或橡皮引流管,术后无引流液即可拔除。 输尿管囊肿是输尿管下端呈球形囊性膨起的病变,囊肿内合并有结石时,需手术治疗。输尿管囊肿多位于下段输尿管。 手术步骤是行下腹部正中纵行切口,切开皮肤、腹直肌前鞘,分离腹直肌,上推腹膜反折,打开膀胱。拉钩撑开膀胱,显露输尿管囊肿,看清输尿管开口,囊肿侧有双输尿管开口时,从正常输尿管开口插入导管,便于识别,避免损伤。缝丝线牵引囊壁,先在囊肿基底的上缘切开黏膜,再沿囊壁两侧分离至三角区,在囊肿下缘切断Bell肌,在黏膜下钝性分离,从内下到外上分离至输尿管裂隙。在输尿管和膀胱肌层间的无血管平面,向上游离输尿管长约3~4cm,将其拉人膀胱腔内,在囊肿基底部剪断,切除含结石的囊肿。间断缝合膀胱肌层,使输尿管裂隙缩小,输尿管远端黏膜与BeU肌用3.0肠线缝三针做固定,缝合切口两边的膀胱黏膜,使其覆盖在膀胱内输尿管的上面,使输尿管下段1~3cm经过黏膜下隧道。最后将输尿管远端与周围膀胱黏膜间断缝合,形成新的输尿管开口。输尿管内留置双J管做支架。 若囊肿大,输尿管长度不够,可选择膀胱适当部位戳孔行输尿管膀胱吻合。 输尿管囊肿侵入膀胱颈部则手术比较困难,因为手术视野不清,组织肥厚,组织分离易于出血。处理这种囊肿应确实将这一异位开口一并切除,否则两根管道抵近尿道有可能引起尿失禁。 异位囊肿合并结石,切除积水或感染的上部重复。肾及部分输尿管后,仅需切开囊肿壁取出结石,并切除突入膀胱腔内的囊肿壁,残留的囊壁予以旷置。
泌尿系常见结石按成分可分为五种:1.草酸钙结石:最为常见,占结石的80%以上,在酸性或中性尿中形成,发病多为青壮年,以男性多见。2.磷酸钙结石:占结石的6-9%,在碱性尿中形成,也以男性青壮年多发。3.尿酸结石:占结石的6%,在酸性尿中形成,当尿PH值大于6.7时结石溶解,以男性多见。4.磷酸镁胺结石:占结石的10%,在碱性尿中形成,尿PH值小于7.2时结石溶解,以女性多见。5.胱氨酸结石:少见,约占结石的1-2%,在酸性尿中形成,尿PH值大于7.0时结石溶解。 友来特(枸橼酸氢钾钠)是一种可以预防和治疗结石的药物,尤其是对于尿结石而言,就有着很好的缓解作用。作用是符合生理性离子配比,又能碱化尿液,减少尿中钙离子浓度,提高尿液中结晶抑制因子(枸橼酸盐)浓度。日剂量为4标准量匙(每量匙为2.5g,共10g颗粒),分三次饭后服用。早晨、中午各一量匙,晚上服两量匙。颗粒可以用水冲服。 新鲜尿液PH值必须在下列范围内: 尿酸结石和促尿酸治疗:PH6.2-6.8 胱氨酸结石: PH7.0-8.0。 总之,友来特作为用于溶解尿酸结 石和防止新结石的形成,作为胱氨酸结石和胱氨酸尿的维持治疗可以为首选药物。